-       Đây không phải là bệnh nhiễm trùng, không cần thiết phải sử dụng kháng sinh. 

-       Đây không phải là ung thư. Vì sẽ có những trường hợp bệnh nhân sẽ rất lo lắng đó là ung thư. 

-       Bệnh này không rõ nguyên nhân, và điều trị không phải là khỏi hẳn mà là giảm bớt:

• Giảm thời gian bị loét
• Giảm số lần tái phát
• Giảm đau khi đang bị loét.

-       Bệnh có thể tự khỏi vào một thời điểm nào đó mà không cần phải điều trị gì cả.

Việc chẩn đoán apthae là tương đối dễ, tuy nhiên cần thiết phải đánh giá tình trạng apthae và những yếu tố liên quan của bệnh nhân, mới có thể điều trị hiệu quả được:

Thời gian tái phát là bao lâu, mỗi lần kéo dài trong bao nhiêu ngày, mức độ đau rát thế nào. 

Những yếu tố liên quan: 

   - Sinh lý: chu kỳ kinh nguyệt (ở nữ)

   - Bệnh lý: rối loạn tiêu hóa, dấu hiệu thiếu máu thiếu sắt (da niêm nhợt, hay đau bụng: do giun?...), 

   - Toàn thân: khả năng thiếu vitamine B12, acid Folic...

   - Yếu tố tâm lý: trạng thái tâm lý lúc bị aphthae, hoặc aphthae ảnh hưởng đến tâm lý như thế nào?

Những tổn thương phối hợp: 

   - Tổn thương ở cơ quan sinh dục, trong hội chứng Behcet

   - Viêm họng, viêm hạch cổ, sốt chu kỳ trong hội chứng PFAPA

   - Viêm kết mạc, viêm thượng củng mạc .. trong hội chứng Sweet

Nếu có những yếu tố liên quan trên, giải quyết yếu tố liên quan là vấn đề rất quan trọng trong điều trị apthae. Sau khi loại trừ những yếu tố liên quan, cũng như những tổn thương phối hợp, chúng ta có thể xem xét điều trị như một trường hợp aphthae thông thường.

Chiến lược ba giảm :

Để hiểu chiến lược 3 giảm, đầu tiên có lẽ nên nhắc lại một số điểm về cơ chế của apthae. Trong pha đầu tiên của apthae, người ta nhận thấy có một số enzym loại collagenase hoạt động gây hủy khung mô liên kết dưới niêm mạc, sau đó mới hình thành sang thương dạng loét. Sang thương apthae (apthous wound) có đặc điểm rất đau nhức, khác với những sang thương không phải sang thương aphthae (non-apthous wound).

 Dựa trên cơ chế này, người ta đã đưa ra các phương pháp điều trị như sau:

 - Ức chế các collagenase: bằng Tetracyclin, Chlorexidine

 - Chuyển sang thương aphthae thành sang thương không aphthae: Laser, đốt điện, nhiệt, hoặc hóa chất. Sang thương không aphthae sẽ ít đau hơn sang thương aphthae và mau lành hơn.

 - Làm mau lành thương: Vitamine C liều cao, giúp tăng tái tạo khung collagen (Vit C là chất vận chuyển điện tử giúp vận chuyển gốc OH (Proline -> HydroxyProline)) trong quá trình tổng hợp collagen. 

 - Giảm đau bằng các loại thuốc giảm đau dạng thoa, các thuốc này chủ yếu có chứa thuốc tê và thoa trước lúc ăn.

Nguyên tắc điều trị: chiến lược ba giảm nên được áp dụng đầu tiên trong điều trị aphthae thông thường. Phác đồ và biện pháp cụ thể của nguyên tắc này như sau:

1. Điều trị nội khoa: 

- Tetracycline súc miệng: 250mg - 500mg/10ml nước, súc miệng ngày 4 lần. Có thể phối hợp nicotinamide 500mg, súc miệng ngày 4 lần.

- Chlorhexidine (Eludril) pha loãng 15ml/ly (50ml) súc miệng ngày 3 lần.

- UPSA C 1g: uống ngày 2 lần, mổi lần 1 viên

- Kamistad -gel: thoa trước bữa ăn 10 phút, sẽ có tác dụng giảm đau khi ăn.  

2. Can thiệp ngoại khoa: chuyển sang thương aphthae thành một sang thương "không phải aphthae"

     - Dùng laser: Chuyển sang thương aphthae thành sang thương laser (laser wound), ít đau, mau lành. Thường sử dụng cường độ 2W, chiếu sang thương khoảng 1 phút. Trước khi chiếu nên gây tê, nếu sử dụng laser CO2. Còn nếu sử dụng laser Er:YAG thì không cần phải gây tê, vì loại này có nước phối hợp nên không gây đau. Tại hạ cũng đã sử dụng phương pháp này nhiều lần, thấy thực sự hiệu quả, nhưng gây tốn kém cho bệnh nhân (mà cũng có bệnh nhân muốn như thế)
     - Đốt sang thương bằng hóa chất: Nitrat bạc, ATS đều có thể sử dụng để đốt sang thương aphthae. Vấn đề cần lưu ý khi sử dụng các dung dịch này là phải lau khô, chung quanh sang thương và cẩn thận không để dung dịch lan ra chung quanh gây bỏng lan rộng. Phương pháp này hiện nay hầu như không ai sử dụng. 
     - Đốt nhiệt: sử dụng cây chà láng, hoặc cây nhồi đầu tròn, hơ nóng trên đèn cồn và đốt sang thương. Lưu ý không hơ nóng quá, vì sẽ gây bỏng sâu có thể để sẹo dưới niêm mạc. Đây là phương pháp đơn giản, có thể thực hiện bất kỳ nơi đâu. Phương pháp này thực ra không có trong sách vở, nhưng tại hạ vận dụng nguyên tắc chuyển sang thương và làm thử, thấy kết quả cũng rất tốt trong nhiều trường hợp.

RECURRENT APTHAE (Áp-tơ tái phát) - ĐẸN TRĂNG

Áp tơ tái phát là bệnh lý phổ biến nhất của niêm mạc miệng, tỷ lệ 10 – 25% dân số, tuy nhiên phần lớn các trường hợp không triệu chứng.

Nguyên nhân:

• Di truyền: có bằng chứng cho thấy bệnh có liên quan đến di truyền. Thường gặp trường hợp trong gia đình có người mắc bệnh, bệnh cũng thường xảy ra trên các cặp song sinh cùng trứng.
• Chấn thương: một số bệnh nhân cho rằng vết loét là kết quả của một chấn thương bởi vì triệu chứng đầu tiên đau như kim châm giống như bị lông bàn chải cứng gây ra. Chấn thương có thể làm bộc phát sang thương ở bệnh nhân đã mắc bệnh, tuy nhiên phần lớn tổn thương áp tơ đều xuất hiện ở niêm mạc đã bảo vệ.
• Nhiễm trùng: không có bằng chứng nào cho thấy áp tơ có nguyên nhân trực tiếp từ vi sinh vật. Giả thuyết hệ thống miễn dịch bị phá hủy do herpes hay các loại virus khác chưa được chứng minh.
• Bất thường về miễn dịch: ngay từ khi bệnh căn của áp tơ chưa được tìm ra, người ta đã dễ dàng gán cho bệnh này là bệnh “tự miễn”. Rất nhiều dạng bất thường về miễn dịch được nghiên cứu tuy nhiên phần lớn thu được kết quả ngược lại và giả thuyết nguyên nhân do miễn dịch chưa đủ sức thuyết phục.
• Bệnh lý dạ dày: trước đây quan niệm rằng áp tơ là một sang thương loét đường tiêu hóa tuy nhiên bệnh này hiếm khi liên quan đến bệnh lý dạ dày.
• Các khiếm khuyết về huyết học (Haematological deficiencies): sự thiếu hụt của vitamin B12, folate, sắt được ghi nhận trong 20% trưởng hợp. Những thiếu hụt này hầu như thường gặp ở bệnh nhân ở tuổi trung niên hay lớn hơn. Ở những bệnh nhân này, sự thiếu hụt thường diễn tiến thầm lặng, Hbg trong giới hạn bình thường, dấu chứng quan trọng là biến dạng kích thước hồng cầu (micro - or macrocytosis). Thiếu hụt vitamin B12 và folate sẽ làm chậm quá trình lành thương.
• Nguyên nhân hormon: ở một số bệnh nhân nữ, bệnh liên quan với chu kỳ kinh, tuy nhiên bằng chứng của hiệu quả hormon liệu pháp không đủ tin cậy.
• Stress: ở một số bệnh nhân được xác định có liên quan với thời gian bị stress, một số nghiên cứu khẳng định mối liên quan này. Tuy nhiên yếu tố stress không đo lường được và một số nghiên cứu không tìm thấy mối liên quan này.
• Nhiễm HIV: là một triệu chứng của nhiễm HIV. Tỷ lệ và độ trầm trọng liên quan với mức độ suy giảm miễn dịch.
• Non-smoking: đã từ lâu áp tơ tái phát được cho là bệnh lý đặc trưng của người không hút thuốc. Áp tơ tái phát có thể khởi phát sau khi bỏ thuốc lá. Cơ chế chưa rõ ràng nhưng có người cho rằng thuốc lá tạo ra một phản ứng hệ thống chống lại bệnh.

Tóm lại, mặc dù nguyên nhân chưa rõ ràng và không có bằng chứng đây là bệnh tự miễn, không chắc chắn những bất thường về miễn dịch (immunological abnormalities) là nguyên nhân gây bệnh. Tuy nhiên, ở một số ít bệnh nhân có sự liên hệ rõ ràng với khiếm khuyết về huyết học.

Lâm sàng

Tỷ lệ nữ mắc nhiều hơn nam không rõ rệt (tuy nhiên thì chúng ta thường gặp bệnh nhân nữ hơn).

Thường gặp nhất trong thời kỳ đầu của giai đoạn trưởng thành, ít hơn ở giai đoạn sau.

Rất ít gặp ở người lớn tuổi và đặc biệt là những bệnh nhân mất răng toàn bộ. Tuy nhiên bệnh có thể gặp ở người lớn tuổi nếu có tình trạng khiếm khuyết về huyết học đang tiến triển.

 Thường gặp ở bệnh nhân không hút thuốc, đôi khi gặp trường hợp mắc bệnh sau khi bỏ thuốc lá.

Bệnh sử thường là tình trạng loét đau tái phát đều đặn khoảng 3 – 4 tuần. Có trường hợp bệnh tiến triển liên tục. Có thể bệnh giảm trong nhiều tháng. Áp tơ thông thường kéo dài trong 7 – 10 ngày và tự lành thương không để lại sẹo. Áp tơ thường gặp ở niêm mạc không sừng hóa (niêm mạc má, hành lang, hoặc hông lưỡi), nhưng áp tơ khổng lồ thường gặp ở niêm mạc nhai (masticatory mucosa). Có 3 thể lâm sàng

Áp tơ thông thường (minor aphthae)

- Thường gặp nhất

- Niêm mạc không sừng hóa

- Tổn thương dạng loét, nông, tròn, đường kính 5 – 7mm, có bờ viền đỏ, đáy vàng.

- Hiện diện một hay nhiều tổn thương.

Áp tơ khổng lồ (major aphthae)

- Không phổ biến

- Kích thước vài cm

- Có thể giống tổn thương ác tính.

- Tổn thương tồn tại dai dẳng nhiều tháng          

- Xảy ra ở niêm mạc nhai như ở lưng lưỡi, khẩu cái mềm, hố hạnh nhân hay đôi khi ở niêm mạc nướu.

- Có thể để lại sẹo sau khi lành thương.

- Với áp tơ khổng lồ, bệnh nhân có thể bị đau khi ăn. Hơn nữa, áp tơ khổng lồ có khi là triệu chứng của nhiễm HIV.

Áp tơ dạng herpes (herpetiform aphthae)

- Không phổ biến

- Mặc dù niêm mạc không sừng hóa, niêm mạc di động thường bị ảnh hưởng, tuy nhiên bệnh có thể xuất hiện ở các vị trí khác của niêm mạc miệng.

- Đường kính vết loét 1 – 2 mm

- Gồm hàng chục đến hàng trăm tổn thương

- Có thể kết hợp thành một vết loét không định hình.

- Bờ sang thương đỏ tươi và rộng 

Nguyên tắc điều hòa miễn dịch chỉ nên sử dụng khi các biện pháp trong nguyên tắc ba giảm không hiệu quả. Các phác đồ điều trị bao gồm: 

1. Corticoide tại chỗ: Những loại corticoide sử dụng tại chỗ có thể là dạng gel hoặc dạng dung dịch ngậm. Có thể dùng các loại sau: 

- Kenalog: đây là một loại corticoide chậm (triamcinolone) có thể sử dụng thoa vết aphthae ngày 3 - 4 lần 

- Bethamethasone sodium phosphate (biệt dược: Betapred, Betnesol...): đây là loại thuốc kháng viêm mạnh, sử dụng khi Kenalog không hiệu quả. Sử dụng viên 0.5mg hòa tan trong 15ml nước, ngậm 4 lần trong ngày. 

Pyralvex cũng là một loại thuốc thoa được sử dụng trong điều trị aphthae, bản chất là kháng viêm non-steroide (salicylate)nhưng hiệu quả thấp hơn nhiều so với các loại corticoide thoa hoặc ngậm tại chỗ.

2. Corticoide đường toàn thân: Phác đồ này chỉ nên sử dụng trong các trường hợp thất bại với phác đồ corticoide tại chỗ. Khi sử dụng phác đồ corticoide toàn thân phải thật cẩn thận vì có thể có những tác dụng phụ khôn lường: hội chứng Cushing, hội chứng Adison (Suy thượng thận), Xuất huyết dạ dày, loãng xương...

Trong phác đồ ngắn hạn, sẽ sử dụng 105 viên prednisone 5mg trong thời gian 4 tuần. Cũng có thể sử dụng Medrol 16mg để thay thế prednisone, với liều lượng 1 viên Medrol = 5 viên prednisone. Cách dùng như sau:

Khi sử dụng, phải uống hết 1 lần sau khi ăn sáng. Trong phác đồ này, lưu ý là uống cách ngày. Những trường hợp cần thiết có thể sử dụng thêm các loại thuốc bảo vệ dạ dày: (Phosphalugel, Omeprazol), bổ sung Vit D, Calcium. 

3. Phác đồ Isoprinosine: Phác đồ này còn gọi là phác đồ Ragot, hay dùng ở Pháp, không thấy dùng ở Anh hay Mỹ. Qua kinh nghiệm sử dụng thấy rằng cũng có hiệu quả trong một số trường hợp, tuy nhiên thuốc này hơi khó kiếm trên thị trường Việt Nam. Isoprinosine là tên biệt dược, liều 500mg (tên thương mại Inosin acedoben dimepranol).  

Sử dụng theo phác đồ này gồm 2 giai đoạn: 

Giai đoạn 1: ngày 6 viên, chia làm 2 lần trong 3 tuần.

Giai đoạn 2: 3 tuần kế tiếp, uống 3 ngày rồi nghỉ 4 ngày.

4. Levamisole: Đây là loại thuốc trị giun, nhưng có tác dụng điều hòa miễn dịch và được sử dụng trong điều trị aphthae. Liều sử dụng là 150mg / ngày kéo dài trong 2 tuần. Nhiều nghiên cứu cho rằng levamisole khá hữu hiệu trong điều trị aphthae, nhưng cũng có những nghiên cứu cho rằng levamisole không thực sự hiệu quả. Tại hạ chưa sử dụng qua phác đồ này, nên không có kinh nghiệm.

(Quảng Phi – diendannhasisaigon.com)